Gỡ vướng về thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thời gian qua, đặc biệt là giai đoạn dịch COVID-19 phức tạp, đã phát sinh một số vấn đề trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, khiến nhiều cơ sở khám chữa bệnh rơi vào khó khăn.

Sau khi các đoàn công tác của Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực tiếp nắm bắt tình hình tại một số cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh Đồng Nai, chiều ngày 2/8/2022, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã họp bàn để tìm giải pháp tháo gỡ.

Đảm bảo quyền lợi người bệnh

Những năm qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cùng ngành y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã chủ động triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch COVID-19 diễn biến phức tạp.

Nhiều khó khăn, vướng mắc trong khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở khám, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm y tế theo Luật định.

Về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nhằm đảm bảo kinh phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh hoạt động, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng tích cực phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh cải tiến, xử lý các vướng mắc về thủ tục khám, chữa bệnh bằng hình ảnh thẻ bảo hiểm y tế trên ứng dụng "VssID- Bảo hiểm xã hội số", chuẩn hóa dữ liệu đưa lên Cổng Giám định. Hiện tại, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang cùng Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội hỗ trợ Bệnh viện Bạch Mai chuẩn hóa dữ liệu của trên 100 nghìn hồ sơ bệnh án trong 6 tháng đầu năm 2022 để đảm bảo chính xác giữa dữ liệu trong bệnh án và dữ liệu trên Cổng Giám định.

Trong giai đoạn cả nước chống chọi với dịch COVID-19, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế triển khai nhiều giải pháp để chung tay đẩy lùi dịch bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân bảo hiểm y tế như: Hướng dẫn việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với bệnh viện dã chiến, bệnh viện chuyển đổi công năng; việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến khám, chữa bệnh thuận tiện cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong thời gian dịch bệnh; cấp thuốc ngoại trú đối với các trường hợp bị bệnh mãn tính, người cao tuổi tối đa 3 tháng sử dụng; hướng dẫn thanh toán chi phí xét nghiệm SARS-CoV-2 đối với bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế…

Theo Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn, về cơ bản hai ngành y tế và bảo hiểm xã hội đã đạt được sự đồng thuận, phối hợp chăm sóc sức khỏe người dân. Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều vướng mắc phát sinh mà trách nhiệm, quyền hạn của Bộ Y tế cũng như Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa thể bao phủ hết. Đặc biệt, trong giai đoạn dịch COVID-19 phức tạp vừa qua, các vấn đề phát sinh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa từng có tiền lệ nên chưa thể giải quyết dứt điểm.

Những vướng mắc về cơ chế chính sách

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 đã được cơ bản giải quyết, do vậy đã tháo gỡ rất nhiều khó khăn về kinh phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm xã hội không nợ chi phí khám, chữa bệnh của các cơ sở khám, chữa bệnh, các chi phí tồn đọng là do chưa đủ căn cứ đưa vào quyết toán theo quy định.

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt trần thanh toán, vượt dự toán hoặc do một số nguyên nhân khác chưa được quyết toán do các địa phương đề nghị thanh toán bổ sung (tại 28 tỉnh, thành phố, 320 cơ sở khám, chữa bệnh) là 1.601 tỷ đồng.

Các chi phí này đang được Bảo hiểm xã hội Việt Nam tích cực phân tích hồ sơ, phân loại để xác định các chi phí đủ điều kiện thanh toán, tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý xem xét cho phép đưa vào quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021.

Quá trình thẩm định cần có sự phối hợp chặt chẽ của cơ sở khám, chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh và Sở Y tế về chuẩn bị hồ sơ, chứng từ chịu trách nhiệm khi đề nghị thanh toán chi phí vượt tổng mức, vượt dự toán Chính phủ giao.

Những khó khăn, vướng mắc thuộc về cơ chế chính sách thuộc thẩm quyền giải quyết của các bộ, Chính phủ được ông Phúc chỉ ra là một số chi phí thuốc, vật tư y tế chưa được thanh toán cho các bệnh viện; thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hóa chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP của Chính phủ. Đặc biệt, hiện chưa có hướng dẫn quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021, trong khi đã phát sinh một số vấn đề mới mang tính đặc thù, số lượt người đến khám, chữa bệnh giảm do tình hình dịch COVID-19 dẫn đến việc áp dụng xác định tổng mức thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ đã có những bất cập nhất định.

"Hiện Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh tổng hợp, chuẩn hóa, hoàn thiện số liệu chi phí đưa vào quyết toán năm 2021 (bao gồm số phát sinh trong năm 2021 và trước năm 2021); thực hiện xác định tạm thời tổng mức thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ chỉ đạo, hướng dẫn khi có quyết định của cấp thẩm quyền về phương thức quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021", ông Phúc cho biết.

Chia sẻ khó khăn từ phía cơ sở y tế, Phó Giáo sư Đào Xuân Cơ - Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Tiến sỹ Nguyễn Trí Thức - Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) cùng bày tỏ lo ngại về những chi phí bị "treo" từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hóa chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP. Hiện chưa có căn cứ để thanh toán các chi phí này. Đại diện các Bệnh viện đề nghị Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất giải pháp thanh toán phù hợp với thực tế sử dụng của cơ sở y tế, sửa đổi các quy định sát với thực tế hơn để không lãng phí các thiết bị y tế này.

Với đặc thù địa bàn rộng, dân số lớn, nhưng mức đóng của phần lớn người dân lại thấp, nhiều đồng bào dân tộc thiểu số nên Nghệ An thường gặp khó khăn từ quy định khoán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phản ánh của ông Dương Đình Chỉnh, Giám đốc Sở Y tế tỉnh cho thấy, địa phương thường rơi vào tình trạng "vượt trần, vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế". Ông chỉ ra rằng, thực tế chưa tính đúng, tính đủ 7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ y tế, nhưng lại yêu cầu các cơ sở y tế phải tự chủ. Hiện nay, hầu như các Bệnh viện trên địa bàn tỉnh (trừ Bệnh viện tâm thần) đều đã thực hiện tự chủ. Ông Chỉnh đề nghị Bộ Y tế sớm thực hiện đúng việc tính đủ giá dịch vụ y tế, giảm sức ép lên các cơ sở y tế.

Liên quan đến vướng mắc về chi phí từ máy mượn, máy đặt tại các bệnh viện công, ông Lê Thành Công, Phó Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) cho biết, Bộ đang trình Chính phủ cho phép tiếp tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ các máy này vào dự thảo Nghị quyết của Chính phủ, đồng thời đề nghị Bộ Tài chính xem xét sửa đổi quy định về máy xã hội hóa theo thực tiễn hiện nay trong quá trình sửa đổi Nghị định số 151/2017/NĐ-CP. Ông cũng cho rằng "chưa tính đủ 7 yếu tố cấu thành giá, nhưng lại chạy theo tự chủ, trong khi không có quy định ngân sách nhà nước được cấp bù sẽ ảnh hưởng tới các cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở".

Theo Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh, mục tiêu lớn nhất là đảm bảo nguồn kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để tạo điều kiện tốt cho các cơ sở tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người bệnh theo đúng các quy định của pháp luật; mặt khác, phải tối ưu hóa nguồn Quỹ bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng hiệu quả hơn nữa.

Những khó khăn, vướng mắc không phải xuất phát từ cơ chế chính sách, mà do phát sinh trong triển khai phối hợp thực hiện chính sách, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ sớm giải quyết.

Cơ quan này sẽ chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các địa phương phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh tiếp tục rà soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa được thanh toán trước năm 2021, đảm bảo đủ hồ sơ, điều kiện để báo cáo, đề xuất với Hội đồng quản lý đưa vào quyết toán năm 2021 và cần xử lý dứt điểm, không kéo dài.