Từ 1/12023 sẽ áp dụng quy trình giám định bảo hiểm y tế mới

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới thay thế quy trình giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh; giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: giám định chủ động (giám định do cơ quan Bảo hiểm xã hội trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo 3 hình thức

Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu

Dữ liệu để giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là các dữ liệu chi tiết chi phí khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ tài liệu

Tài liệu để thực hiện giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở khám chữa bệnh lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở khám chữa bệnh đáp ứng quy định của Bộ Y tế.

Quy định thời gian giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), Bảo hiểm xã hội tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

Hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông".

Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát sinh chi phí khám chữa bệnh để giám định.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thông báo kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.