Trường hợp nào tự mua thuốc bên ngoài được thanh toán bảo hiểm y tế?

Trước đó, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh. Thông tư có hiệu lực từ ngày 1/1/2025.

Theo quy định, tại thời điểm kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải rơi vào trường hợp không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu theo các hình thức được pháp luật quy định.

Đối với thuốc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đồng thời không có thuốc thương mại chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc thuốc có cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế hoặc đường dùng và có thể thay thế để kê đơn.

Đối với thiết bị y tế, cơ sở không có thiết bị được chỉ định và cũng không có thiết bị y tế khác để thay thế.

Việc người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế còn phải đáp ứng các điều kiện khác. Người bệnh không được chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác trong những trường hợp được quy định, chẳng hạn tình trạng sức khỏe hoặc bệnh lý không đủ điều kiện chuyển; cơ sở đang điều trị trong thời gian cách ly y tế; hoặc cơ sở đang điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thuốc, thiết bị y tế cũng không thể được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định. Đồng thời, thuốc hoặc thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở trên toàn quốc và thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, việc người bệnh tự mua thuốc tại nhà thuốc hoặc mua thiết bị y tế bên ngoài được thanh toán khi thuốc, thiết bị và hoàn cảnh phát sinh việc tự mua đáp ứng các điều kiện theo quy định.

Bảo hiểm y tế thanh toán theo giá nào?

Phạm vi thuốc, thiết bị y tế được thanh toán trực tiếp cũng được quy định cụ thể. Theo Thông tư 22/2024/TT-BYT, thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm là một trong những nhóm thuốc thuộc phạm vi thanh toán. 

Đối với thiết bị y tế, quy định áp dụng với thiết bị loại C hoặc D, nhưng loại trừ một số nhóm như thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân và thiết bị thuộc danh mục được mua, bán như hàng hóa thông thường theo quy định.

Đối với thuốc, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn mua thuốc tại cơ sở kinh doanh dược. Nếu thuốc có quy định riêng về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán thì áp dụng theo tỷ lệ, điều kiện đó.

Đối với thiết bị y tế, mức thanh toán được xác định căn cứ số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn mua tại cơ sở kinh doanh thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị có quy định mức thanh toán thì số tiền được thanh toán không vượt quá mức quy định đối với thiết bị đó.

Đáng chú ý, đơn giá thuốc hoặc thiết bị y tế làm căn cứ thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán gần nhất nếu loại thuốc hoặc thiết bị đó đã từng trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh điều trị.

Trường hợp thuốc hoặc thiết bị y tế chưa từng trúng thầu tại cơ sở này, giá làm căn cứ thanh toán được xác định từ các kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên mà quy định pháp luật về bảo hiểm y tế đặt ra, trong đó có kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia, kết quả đàm phán giá và kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương.

Do đó, người bệnh cần lưu giữ hóa đơn, chứng từ mua thuốc hoặc thiết bị y tế và các giấy tờ liên quan đến quá trình khám, chữa bệnh để làm căn cứ đề nghị thanh toán trực tiếp theo quy định.

Quy định này nhằm xử lý trường hợp người bệnh đang điều trị bằng bảo hiểm y tế nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc hoặc thiết bị y tế đáp ứng điều kiện cung ứng. Quyền thanh toán trực tiếp được đặt trong một quy trình có điều kiện, thay vì áp dụng cho mọi trường hợp người bệnh chủ động mua thuốc bên ngoài.