Bổ sung 5 trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế 100% và 95%

Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được ban hành nhằm gỡ các “nút thắt” vướng mắc trong cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để tạo thuận lợi cho công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; bổ sung và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế, sửa đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế. Những nội dung mới đáng chú ý cụ thể như sau:

Bổ sung đối tượng, nâng mức hưởng bảo hiểm y tế

Bổ sung 2 đối tượng hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.

- Người dân xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế.

Bổ sung 3 đối tượng hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

- Vợ/chồng liệt sĩ lấy chồng/vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo trường hợp nuôi con liệt sĩ đến tuổi trưởng thành hoặc chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống hoặc vì hoạt động cách mạng mà không có điều kiện chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống.

- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình bao gồm: Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; người phục vụ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tổn thương từ 81%.

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025.

Bổ sung đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng bảo hiểm y tế: Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Nghị định 75 còn sửa đổi quy định về 2 đối tượng thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng bao gồm: Người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật và trợ giúp xã hội; Người thuộc hộ gia đình nghèo theo chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2022-2025 quy định tại Nghị định 07/2021/NĐ-CP năm 2021 và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế.

Bổ sung đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 1/11/2023: Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ.

Thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nghị định 75/2023/NĐ-CP bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019. Đồng thời, quy định việc giao dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám chữa bệnh để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi. 

Đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Những năm qua, bất cập trong quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dẫn đến tình trạng các chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp và không thu tiền của người bệnh. Mặc dù đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định là các chi phí hợp pháp nhưng do quy định của tổng mức thanh toán, các chi phí này lại bị xem xét lại, không được thanh toán vì lý do vượt tổng mức, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh. 

Theo quy định mới, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. 

Các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở khám chữa bệnh nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế.